การรักษา

มะเร็งเต้านม

เป็นมะเร็งที่พบบ่อยเป็นอันดับ 2 ในผู้หญิงรองจากมะเร็งปากมดลูก อุบัติการณ์ที่พบเพิ่มขึ้นอย่างชัดเจนในช่วงอายุ 40 ปีขึ้นไป

สาเหตุ

เกิดจากหลายปัจจัยร่วมกันได้แก่ พันธุกรรม สิ่งแวดล้อม การรับประทานอาหารที่มีไขมันสูงและฮอร์โมนเพศหญิง

ผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเต้านม

  • ผู้ที่เริ่มมีประจำเดือนครั้งแรกตั้งแต่อายุยังน้อยและหมดประจำเดือนช้า
  • สตรีที่มีบุตรคนแรกหลังอายุ 35 ปี ขึ้นไป
  • สตรีที่ไม่มีบุตรหรือมีบุตรน้อย
  • ผู้ที่รับประทานฮอร์โมนเพศหญิงเป็นประจำ
  • ผู้ที่ประวัติมะเร็งรังไข่ มะเร็งเต้านมมาแล้วข้างหนึ่ง มะเร็งปากมดลูก
  • เคยมีก้อนเนื้องอกที่เต้านม
  • ผู้ที่รับประทานอาหารที่มีไขมันสูงเป็นประจำ พบว่าร้อยละ 70 ของผู้ป่วยมะเร็งเต้านมไม่ได้มีปัจจัยเสี่ยงมาก่อนจึงกล่าวได้ว่า สตรีทุกคนควรใส่ใจต่อสุขภาพของเต้านม

ลักษณะอาการของโรค

  • เริ่มด้วยมีก้อนเล็กที่เต้านมมักไม่มีอาการปวด
  • ก้อนจะโตขึ้นอย่างรวดเร็วทำให้เต้านมมีลักษณะผิดปกติเช่นใหญ่ขึ้น เต้านมแข็ง
  • ก้อนมะเร็งอาจรั้งหัวนมให้บุ๋มเข้าไปจากระดับเดิม หรือทำให้ผิวบริเวณเต้านมมีลักษณะหยาบ ขรุขระ
  • เมื่อบีบหัวนมจะมีน้ำเหลืองหรือมีเลือดไหลออกมา
  • ก้อนมะเร็งจะลุกลามอย่างรวดเร็วเข้าสู่ต่อมน้ำเหลืองบริเวณรักแร้
  • ก้อนมะเร็งอาจทำให้เกิดแผลเน่า มีเนื้อตายในบริเวณกว้าง และมีกลิ่นเหม็น

การวินิจฉัยโรค

แพทย์จะประเมินผู้ป่วยจากการซักประวัติและการตรวจร่างกายอย่างถี่ถ้วน คือประวัติการมีประจำเดือน จำนวนการมีบุตร การมีโรคมะเร็งในครอบครัว การรับประทานยาฮอร์โมนหญิง ผลการตรวจเต้านมครั้งที่ผ่านมา ตรวจดูผิวหนังและสันฐานของบริเวณเต้านม ตรวจต่อมน้ำเหลืองบริเวณรักแร้ และไหปลาร้า ตลอดจนช่องท้องและอุ้งเชิงกราน ตรวจด้วยเครื่องมือคือการตรวจเอกซเรย์เต้านม (mammography)และการตรวจอัลตร้าซาวด์ ซึ่งสามารถตรวจก้อนเนื้องอกที่มีขนาดเล็ก คลำไม่ได้หรืออยู่ลึกคลำได้ไม่ชัดเจน เมื่อวินิจฉัยโรคได้แล้วจะมีการวินิจฉัยระยะของโรคเพื่อวางแผนการรักษาที่ถูกต้อง และประเมินการแพร่กระจายของมะเร็งที่ต่อมน้ำเหลือง ปอด ตับ และกระดูก ดังนั้นจึงต้องเอกซเรย์ปอด ตรวจอัลตร้าซาวด์ตับและตรวจสแกนกระดูกร่วมด้วย

การรักษา

เป็นการรักษาแบบผสมผสานกันระหว่างการผ่าตัด การฉายแสง และการให้เคมีบำบัด แพทย์จะเลือกวิธีการรักษาที่เหมาะสมและดีที่สุดในผู้ป่วยแต่ละรายที่จะทำให้ผู้ป่วยมีอายุยืนยาว

การป้องกันโรคมะเร็ง

เนื่องจากผู้ป่วยมักไม่มีอาการผิดปกติในระยะแรกจึงมีความจำเป็นและสำคัญที่จะต้องตรวจหามะเร็งเต้านมให้พบเร็วที่สุด ซึ่งมีโอกาสรักษาให้หายขาดได้ แต่หากปล่อยให้โรคแพร่กระจายไปยังอวัยวะอื่นๆทำให้ยากต่อการรักษา จึงควรปฏิบัติดังต่อไปนี้

  • สตรีที่มีอายุ 20 ปีขึ้นไปควรตรวจเต้านมด้วยตนเองเป็นประจำทุกเดือน
  • สตรีที่มีอายุระหว่าง 30-40 ปี ควรรับการตรวจเอกซเรย์เต้านมอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง
  • กรณีที่มีประวัติบุคคลในครอบครัวเป็นมะเร็งเต้านมควรเข้ารับการตรวจเต้านมก่อนเวลาที่กำหนด 5 ปี

3 ท่า 3 แบบ 3 นิ้ว 3 ระดับ ในการตรวจมะเร็งเต้านมด้วยตนเอง

เพื่อให้รู้สึกถึงธรรมชาติของเต้านมตนเอง เมื่อมีสิ่งผิดปกติจะสามารถสังเกตได้ทันที เวลาที่เหมาะสมในการตรวจคือสามวันนับจากวันประจำเดือนหมด สตรีวัยหมดประจำเดือนให้กำหนดวันตรวจที่จำได้ง่าย และตรวจในวันเดียวกันทุกเดือน หากพบความผิดปกติให้ปรึกษาแพทย์ วิธีปฏิบัติดังนี้

  1. ทำการตรวจ 3 ท่า คือ
    A. ให้ยืนตรงหน้ากระจกแขนชิดลำตัว มองเปรียบเทียบบริเวณเต้านมทั้งสองข้างเพื่อค้นหาสิ่งผิดปกติ โดยดูขนาด รูปร่าง รอยบุ๋มรวมทั้งดูสีของผิวหนัง และรอยปานนม
    B. ยกแขนขึ้นเหนือศีรษะ ดูเต้านมทั้งสองข้างเหมือนข้อ A. ร่วมกับการขยับแขนขึ้น-ลง
    C. วางมือบนเอวทั้งสองข้าง กดและปล่อยร่วมกับการเกร็งกล้ามเนื้อหน้าอก สังเกตดูความผิดปกติบริเวณเต้านมทั้งสองข้าง อย่าลืมบีบหัวนมเพื่อดูว่ามีเลือด น้ำเหลืองออกมาหรือไม่
    breastA breastB breastC
  2. วิธีการคลำ 3 แบบ (อาจใช้แบบใดแบบหนึ่งต่อไปนี้)
    A. การคลำในแนวก้นหอย โดยเริ่มจากคลำส่วนบนของเต้านมไปตามแนวก้นหอย จนกระทั่งถึงฐานเต้านมบริเวณรอบรักแร้
    B. การคลำในแนวรูปลิ่ม เริ่มคลำส่วนบนของเต้านมจนถึงฐาน แล้วกลับขึ้นสู่ยอดอย่างนี้เรื่อยไปจนทั่วเต้านม
    C. การคลำในแนวขึ้นลงจากใต้เต้านมถึงกระดูกไหปลาร้า แล้วขยับนิ้วทั้งสามคลำในแนวขึ้นและลงสลับกันไปเรื่อยๆ จนทั่วเต้านม (ปัจจุบันได้รับการวิจัยแล้วว่าสามารถตรวจสอบมะเร็งเต้านมได้แม่นยำ)
    breast1 breast2 breast3
  3. วิธีการกด 3 ระดับ
    A. กดเบาๆ เพื่อให้รู้สึกถึงบริเวณใต้ผิวหนัง
    B. กดปานกลาง เพื่อให้รู้สึกถึงกึ่งกลางของเต้านม
    C. กดหนักขึ้นเพื่อให้รู้สึกได้ถึงส่วนลึกใกล้ผนังปอด
    breast

 

การผ่าตัดมะเร็งเต้านมพร้อมเสริม (Oncoplastic Breast Surgery)

ศูนย์การผ่าตัด โรงพยาบาลมิชชั่น 
คลินิกเต้านมโรงพยาบาลมิชชั่น

มะเร็งเต้านม เป็นสาเหตุการตายอันดับต้นๆ ของผู้หญิงทั่วโลก

ปัจจัยที่มีผลต่อการเกิดมะเร็งเต้านม

พันธุกรรม การดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ การรับประทานอาหารไขมันสูง สภาพแวดล้อม การได้รับรังสีในปริมาณมากกว่าปกติ ขาดการออกกำลังกาย สตรีหมดประจำเดือนแล้วและมีน้ำหนักมาก ฯลฯ

การผ่าตัดแบบใหม่

ที่เรียกว่า การผ่าตัดมะเร็งเต้านมพร้อมเสริมสร้างเต้านมใหม่ทันที (Oncoplastic Breast Surgery) การผ่าตัดพร้อมเสริมเต้านมทันทีทำโดยการย้ายเนื้อด้านหลังมาทดแทนส่วนที่ตัดออกไป แต่ในกรณีที่ไม่สามารถย้ายเนื้อด้านหลังได้ก็ให้ใช้เนื้อบริเวณท้อง หรือในบางรายที่เนื้อบริเวณหลังหรือท้องไม่พออาจจะต้องใช้ซิลิโคนเสริมเข้าไป ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของแพทย์ว่าจะเลือกเนื้อบริเวณไหนมาเสริมบริเวณที่ถูกตัดออกไป

สามารถแบ่ง Oncoplastic Breast Surgery ออกได้ดังนี้คือ

  • Partial Breast Reconstruction in Breast Conserving Surgery (BCS)
  • Total Breast Reconstruction after Mastectomy

Partial Breast Reconstruction

การผ่าตัดเฉพาะก้อนหรือ Breast Conserving Surgery (BCS) พบว่ามีปัญหาเรื่องความสวยงามโดยเฉพาะการผิดรูปได้มากถึง 20%-30% โดยเนื้อนมที่ถูกตัดออกมากถึง 20% ซึ่งหลักการ Oncoplastic Breast Surgery จะช่วยให้ตัดก้อนออกได้กว้างมี Adequacy Of Resection โดยมีโอกาสผิดรูปน้อย ทำให้ได้ความสวยงาม (Cosmetic Outcome) และยังสามารถผ่าตัดแก้ไขความผิดรูปในรายที่ทำผ่าตัดเฉพาะก้อนและได้รับการฉายแสงมาแล้ว ในทางเทคนิคการผ่าตัดสามารถแบ่งได้ 2 แบบ คือ Volume Displacement Techniques และ Volume Replacement Techniques

Volume Displacement Techniques

เป็นการผ่าตัดจัดรูปทรงของเต้านมใหม่หลังจากตัดก้อนไปแล้ว โดยใช้เนื้อของเต้านมที่เหลือเพื่อให้ได้รูปทรงคล้ายเดิม แต่อาจมีขนาดเล็กลง ซึ่งมี 2 แบบ

  1. Unilateral Approach เป็นการผ่าตัดเพียงข้างเดียวโดยใช้ Glandular Flap หรือ Dermoglandular Flap จัดทรง โดยการใช้เนื้อเต้านมที่มีการเลาะทั้งด้านหน้าออกจากผิวหนังและไขมัน ด้านหลังการหลังออกจากกล้ามเนื้อหน้าอก เป็น Glandular Flap ทั้งสองด้านแล้วเย็บปิดเข้าหากัน บางครั้งอาจมีการดึงรั้งของหัวนมไปด้านที่มีการผ่าตัด จึงอาจจะต้องทำการรั้งหัวนมมาด้านตรงข้ามด้วย (Nipple Areola Complex Repositioning) หลังผ่าตัดไม่ต้องใส่ท่อระบายเลือด อาจจะเหมาะสมในกรณีที่มีก้อนขนาดเล็กตัดแล้วเสียเนื้อไม่มาก ทำได้ทุกตำแหน่งยกเว้น Lower Pole Tumor บางครั้งมีการเลาะมาที่ใต้ลานนมอาจทำให้หัวนมและลานนมขาดเลือดและ Necrosis ได้
  2. Bilateral Approach เป็นการผ่าตัดทั้งสองข้างโดยใช้เทคนิคการผ่าตัด Mammoplasty มาตัดก้อนมะเร็งและเนื้อเต้านมปริมาณมากเพื่อให้ได้ Adequate Margin เพื่อไม่ให้มีปัญหาเรื่องความสวยงาม และผ่าตัดลดขนาดเต้านมอีกข้างเพื่อให้สองข้างสมมาตรกัน ดังนั้นเต้านมที่จะผ่าตัดจะต้องมีขนาดใหญ่พอสมควร

Volume Replacement Techniques

เป็นการผ่าตัดจัดรูปทรงของเต้านมใหม่หลังจากตัดก้อนไปแล้ว โดยใช้เนื้อจากบริเวณอื่นซึ่งมีทั้ง Myocutaneous (จะมีผิวหนังมาด้วย) หรือ Myosubcutaneous (ไม่มีผิวหนังมาด้วย) Flap เช่น Autologous Lattissimus Dorsi (LD) Flap Transvere Rectus Abdominis Myocutneous (TRAM) Flap หรือวัสดุทางการแพทย์เช่น ถุงซิลิโคน มาใส่เติมในบริเวณผ่าตัดเพื่อให้ได้รูปทรงคล้ายเดิม แต่ที่นิยมมากที่สุด คือ LD Flap ดังนั้นสามารถทำได้ในเต้านมทุกขนาด เมื่อทำการผ่าตัด CBS และไม่ต้องการผ่าตัดเต้านมอีกข้าง โดยมีการตัดเนื้อนมปริมาตร 10-50% ซึ่งอาจทำให้ผิดรูปได้

Total Breast Reconstruction

เป็นการผ่าตัดสร้างเต้านมใหม่ หลังจากการตัดเต้านม โดยใช้วัสดุอุปกรณ์เต้านมเทียม (Prosthetic Implant) เนื้อเยื่อของผู้ป่วย (Autologous Tissue) หรืออาจใช้ทั้งสองอย่าง ก่อนทำการผ่าตัดสร้างเสริมเต้านมใหม่จะต้องประเมินหลายปัจจัย ความคาดหวัง (Patient Expectation) รูปร่างของผู้ป่วย (Physical Appearance) การรักษามะเร็งที่จะได้รับ โรคประจำตัว การสูบบุหรี่

ช่วงเวลาที่จะผ่าตัด

การผ่าตัดสามารถทำได้พร้อมการผ่าตัดเต้านมแล้วสร้างเต้านมใหม่ทันที (Immediate Breast Reconstruction) หรือจะมาทำภายหลังจากครบการรักษาทุกอย่างแล้ว (Delay Breast Reconstruction) ก็ได้ ซึ่งจะมีข้อดีและข้อเสียแตกต่างกันไป การผ่าตัดตัดเต้านมแล้วสร้างเต้านมใหม่ทันทีในปัจจุบันไม่มีผลทำให้เริ่มการรักษาเสริมได้ช้ากว่าปกติ และไม่ทำให้อัตราอยู่รอดแตกต่างจากผู้ที่ไม่ได้ทำ ในทางกลับกันอาจจะมีอัตราอยู่รอดที่ดีกว่าโดยเฉพาะผู้ที่มีอายุน้อย การผ่าตัดสร้างเต้านมใหม่หลังจากการตัดเต้านม โดยใช้วัสดุอุปกรณ์เต้านมเทียม (Implant-Based Reconstruction) เป็นการใส่อุปกรณ์เต้านมเทียมหรือถุงซิลิโคนใต้ชั้นกล้ามเนื้อหน้าอก นิยมผ่าตัด 2 ครั้งคือ ครั้งแรกผ่าตัดใส่อุปกรณ์ขยายช่องที่ว่างใต้กล้ามเนื้อหน้าอกและผิวหนัง (Tissue Expansion) ซึ่งสามารถฉีดน้ำเกลือเพิ่มปริมาณจนได้ขนาดที่ต้องการโดยเริ่มฉีด 2-4 สัปดาห์หลังผ่าตัด แล้วรอ 6 สัปดาห์ถึง 6 เดือน จึงมาผ่าตัดครั้งที่สอง เพื่อเอาออกแล้วใส่อุปกรณ์เต้านมเทียมชนิดถาวร ซึ่งมีทั้งแบบน้ำเกลือและแบบซิลิโคน ซึ่งปลอดภัยทั้ง 2 แบบ การผ่าตัดสร้างเต้านมใหม่โดยใช้เนื้อเยื่อจากหน้าท้อง (Breast Reconstruction with Abdominal Tissue) เป็นตำแหน่งที่นิยมใช้ในการสร้างเสริมเต้านมใหม่มากที่สุด ใกล้เคียงธรรมชาติมากที่สุด และอาจจะได้ความสวยงามที่หน้าท้องเพิ่มมากด้วย

การทำหัวนมและลานนม (Nipple-Areola Reconstruction) เป็นการผ่าตัดขั้นตอนสุดท้ายของการทำเต้านมใหม่ สามารถทำพร้อมกับการทำเต้านม โดยเป็นการผ่าตัดเล็กแบบผู้ป่วยนอก แต่ปัจจุบันไม่นิยมแล้ว นิยมการสักสีแทนซึ่งง่ายและได้ผลดี

สรุป การผ่าตัดมะเร็งเต้านมในปัจจุบันมีความก้าวหน้าไปมาก มีเทคนิคการผ่าตัดแบบใหม่ที่เรียกว่า Oncoplastic Breast Surgery ไม่ได้หวังผลเพียงการควบคุมรักษาโรคให้หายเท่านั้น แต่ยังหวังผลด้านความสวยงามและผลทางจิตใจอีกด้วย และไม่มีผลต่อการดำเนินโรค ตลอดจนการรักษาร่วมหรือตรวจติดตาม ซึ่งศัลยแพทย์จะต้องให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยให้รับทราบข้อมูล และมีส่วนร่วมในการวางแผนการรักษาเนื่องจากการสร้างเสริมในแต่ละแบบอาจจะไม่เหมาะสมกับทุกคน ความถนัดศัลยแพทย์ ที่ผู้ป่วยจะต้องรับรู้และยอมรับ

สอบถามเรื่องการผ่าตัดมะเร็งเต้านมพร้อมเสริมเต้านม ได้ที่ ศูนย์การผ่าตัด โรงพยาบาลมิชชั่น Call Center โทร 0-2282-1100

ขอขอบพระคุณ การอนุเคราะห์บทความจาก นพ.อาคม ชัยวีระวัฒนะ หัวหน้ากลุ่มงานสนับสนุนวิชาการและมะเร็งเต้านม สถาบันมะเร็งแห่งชาติ และศัลยแพทย์มะเร็งเต้านม โรงพยาบาลมิชชั่น